东莞市职工基本医疗保险暂行规定

广东省东莞市人民政府

东莞市职工基本医疗保险暂行规定

东莞市人民政府令第21号

第一章总则

第一条为建立健全我市职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）制度，保障职工的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等有关法律法规精神，结合我市实际，制定本规定。

第二条基本医疗保险水平应当与我市社会生产力发展水平相适应；基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；基本医疗保险待遇按照"以收定支、收支平衡"的原则确定。

第三条我市基本医疗保险实行"综合基本医疗保险"和"住院基本医疗保险"两种形式。

参加综合基本医疗保险的人员，因患疾病门诊、住院发生的基本医疗费用可得到经济补偿。综合基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

参加住院基本医疗保险的人员，因患疾病住院发生的基本医疗费用可得到经济补偿。住院基本医疗保险基金实行社会统筹。

第四条本规定适用于东莞市行政区域内所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织（以下统称用人单位）及其职工，退休人员、国有企业下岗人员（以下统称参保人）。按属地管理原则，分步实施，逐步覆盖。下列单位和人员必须第一步参加我市的基本医疗保险：

（一）国家机关、事业单位、国有企业、市属集体企业、社会团体、民办非企业单位及其职工，市属外商投资企业及其按规定参加我市养老保险的职工，中央、省和其他驻东莞企业、机构及其职工，上述单位的退休人员、国有企业下岗人员，必须参加综合基本医疗保险。

（二）镇（区）属集体企业、镇（区）外商投资企业、私营企业及其职工和退休人员、城镇个体经济组织及其从业人员，按我市养老保险的实施范围在参加养老保险的同时必须参加住院基本医疗保险。条件成熟的镇（区）集体企业以镇（区）为单位参加综合基本医疗保险。

第五条按规定参加基本医疗保险的用人单位和参保人，有缴纳基本医疗保险费的义务。参保人有按规定享受基本医疗保险待遇的权利。

第六条市社会保险管理局是全市基本医疗保险工作的主管部门，负责本规定的组织实施。市社会保险委员会指导、协调和监督检查全市基本医疗保险工作的开展。

第七条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。定点医疗机构和定点零售药店负责向参保人提供门诊、住院基本医疗诊疗服务及规定范围内的药品等。

第八条医药卫生改革应与基本医疗保险制度改革同步配套进行，建立医患双方的制约机制和医疗机构的合理补偿机制。发挥社区卫生服务机构的作用，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第九条基本医疗保险由政府强制实施，政府运用行政、经济、法律等手段保证基本医疗保险基金的筹集和支付。遇特殊情况，基本医疗保险基金不敷使用时，通过政府加以解决。

第十条逐步建立健全职工补充医疗保险和国家公务员医疗补助机制，补偿其基本医疗保险范围以外的医疗费用，具体办法另行制定。

第二章基金的筹集

第十一条基本医疗保险基金实行全市统筹，按国家和省市有关规定筹集、管理和核算。

第十二条用人单位和职工按下列费率缴纳基本医疗保险费:

（一）综合基本医疗保险：用人单位按上年度职工工资总额的6.5%缴费，职工按本人工资收入的2%缴费。

（二）住院基本医疗保险：职工由用人单位按市（镇）上年度职工平均工资的2%缴费，个人不缴费。

用人单位和职工缴纳基本医疗保险费的标准，应根据本市经济发展、职工工资增长、医疗消费水平以及医疗保险基金支出情况进行相应调整。

第十三条基本医疗保险费的月缴费工资不得低于本市（镇）上年度职工月平均工资的60%，不高于300%，超出300%部分免缴基本医疗保险费。国有企业下岗职工按本市上年度职工平均工资的60%为基数缴费。

基本医疗保险费的月缴费工资标准，按国家统计部门规定的职工工资总额统计口径计算。

第十四条单位应按月缴纳的基本医疗保险费。基本医疗保险费由市社会保险部门委托用人单位开户银行代扣代缴。个人缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。城镇个体经济组织从业人员应缴纳的基本医疗保险费，可由社会保险部门委托有关部门代扣代缴。

任何用人单位或参保人不得拒缴、漏缴、少缴及拖欠基本医疗保险费。中断缴费超过3个月的，视为重新参保；中断缴费前已缴纳个人帐户的本、息，参保人可结转使用，但不得提取现金。

基本医疗保险费不得减免。

第十五条基本医疗保险费列支渠道：

（一）国家机关、事业单位、社会团体的基本医疗保险费按财政部门有关规定列支；

（二）企业和企业化管理的事业单位，从职工福利费中列支；

（三）民办非企业单位、城镇个体经济组织从成本中列支；

（四）个人缴纳的基本医疗保险费从税前工资提取。

第十六条用人单位发生依法解散、分立、撤销、破产时，必须按国家有关法律法规的规定，与工资同等顺序清偿欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金，并一次性缴足有关人员的基本医疗保险费。

第十七条国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，由企业再就业服务中心（站）负责缴纳。

第十八条为保障参保人，特别是退休人员的基本医疗待遇，根据我市经济体制改革的具体情况，由单位共同筹集医疗补充费用妥善解决体制转换中出现的遗留问题，具体办法另行制定。

第三章基金管理

第十九条基本医疗保险基金由社会统筹基金和个人帐户基金组成。其中综合基本医疗保险建立社会统筹基金和个人帐户基金；住院基本医疗保险只建立社会统筹基金，不建立个人帐户。

基本医疗保险基金免征税、费。

第二十条个人帐户基金的构成：

（一）职工个人缴纳的基本医疗费全部划入个人帐户；

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右，按职工年龄分段划入个人帐户：45周岁以下的职工，按本人工资0.5%划入；45周岁（含45周岁）以上的职工，按本人工资0.8%划入；退休人员按本单位职工平均工资的3%划入。

第二十一条个人帐户只用于支付本人门诊及按规定使用的医药费用，超支不补。个人帐户的本、息为本人所有，可结转、继承，但不得提取现金和挪作他用。

参保人调离本市时，个人帐户余额转至其调入地社会保险机构，继续使用；当地无相应机构的，将个人帐户余额发还给本人，并终止基本医疗保险关系。

参保人凭"东莞市社会保险卡"，通过个人帐户与医药机构进行有关费用结算。

第二十二条基本医疗保险社会统筹基金由单位缴纳的基本医疗保险费中划入职工个人帐户后的剩余部分及其利息、滞纳金等组成。

社会统筹基金用于支付起付标准以上、个人自付一定比例后且不超过最高支付限额的住院基本医疗费用，以及支付个人自付一定比例后且不超过最高支付限额的特定门诊（指特定病种的门诊治疗）基本医疗费用。

社会统筹基金每年支付给参保人住院及特定门诊的基本医疗费用之和，累计不超过最高支付限额。

第二十三条基本医疗保险基金的银行计息办法，按国家有关规定执行。

第二十四条基本医疗保险基金实行"收支两条线"，纳入财政专户管理。社会保险部门要建立预决算制度和内部审计制度。社会保险部门的事业经费由市财政预算解决。基本医疗保险的管理费用由市财政预算拨付。

第四章基本医疗保险待遇

第二十五条参保人从参保缴费后第三个月起，因疾病接受诊治可享受基本医疗保险待遇，其发生的基本医疗费用，可按规定从基本医疗保险基金中支付：

（一）符合医疗收费标准；

（二）符合基本医疗保险用药目录；

（三）符合基本医疗保险诊疗项目目录；

（四）符合基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准；

（五）符合定点医疗机构和定点零售药店管理规定；

（六）符合基本医疗保险转院转诊和异地就医规定；

（七）符合特殊检查、特殊治疗的管理办法；

（八）符合特定门诊病种目录；

（九）符合国家和省、市其他有关基本医疗保险规定。

第二十六条参保人发生的普通门诊医疗费用从本人个人帐户中支付，个人帐户不足支付时，由参保人自付。

参保人发生的特定门诊基本医疗费用，由社会统筹基金按比例支付，在职职工60%，退休人员65%。社会统筹基金年度支付特定门诊费用的限额，根据病种费用等有关情况确定，但不得超过基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额。

第二十七条综合基本医疗保险的参保人因疾病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费用，由社会统筹基金按分段累计办法支付，累计支付金额不超过最高支付限额。

（一）综合基本医疗保险起付标准按市内、外医院等级确定为：市内三级医院（含东华医院）为1000元，二级医院为900元，一级及其它医院为800元；市外三级以上医院（含三级医院）为2000元，二级医院为0元，一级及其它医院为1000元。

参保人每次住院发生的基本医疗费在起付标准以下部分，由个人自付。

（二）综合基本医疗保险社会统筹基金用于支付参保人基本医疗费的最高支付限额，按本市上年度职工平均工资的4倍确定，具体限额标准根据参保时间确定为：

1．参保时间不足6个月的，期内最高支付限额为10000元。

2．满6个月不足1年的，年内最高支付限额为20000元。

3．满1年以上的，年度最高支付金额为420000元。

本规定实施之日起1个月内参保的人员，最高支付限额直接按参保满1年的标准确定。

（三）参保人每次住院发生的基本医疗费用，由社会统筹基金按以下分段比例计算，在最高支付限额以内支付：

1．超过起付标准，不足或等于10000元的，在职职工80%，退休人员85%;

2．超过10000元，不足或等于30000元的，在职职工85%，退休人员88%;

3．超过30000元，在职职工87%，退休人员90%。

第二十八条住院基本医疗保险的参保人因疾病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费用，由社会统筹基金按分段累计办法支付，累计支付金额不超过最高支付限额。

（一）住院基本医疗保险起付标准按第二十七条第（一）项规定执行。

（二）住院基本医疗保险社会统筹基金用于支付参保人基本医疗费的最高支付限额标准，根据参保时间确定：

1．参保时间不足6个月的，期内最高支付限额为20000元。

2．满6个月不足1年的，年内最高支付限额为10000元。

3．满1年以上的，年度最高支付限额为220000元。

本规定实施之日起1个月内参保的人员，最高支付限额直接按参保满1年的标准确定。

（三）参保人每次住院发生的基本医疗费用，由社会统筹基金按以下分段比例计算，在最高支付限额以内支付：

1．超过起付标准，不足或等于10000元的，在职职工80%，退休人员85%;

2．超过10000元，在职职工85%，退休人员88%。

第二十九条统筹基金的起付标准、最高支付限额及支付比例的调整，由市社会保险管理局根据基本医疗保险基金的筹、支等情况提出，经报市人民政府核准后执行。

第三十条有下列情况之一的，不得享受基本医疗保险待遇：

（一）违反规定到非定点医疗机构、零售药店就医购药的；

（二）因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒，无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的；

（三）属于生育，工伤、交通、医疗事故的；

（四）施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的;

（五）属于预防保健、康复、疗养的；

（六）出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的；

（七）按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的。

第五章医疗、医药管理

第三十一条我市基本医疗保险有关医疗收费标准，用药目录，诊疗项目目录，医疗服务设施范围和支付标准，转院转诊、异地就医规定，以及定点医疗机构、定点零售药店管理办法等，由市社会保险管理局会同有关部门根据国家和省有关制定。

第三十二条市社会保险管理局负责审查确定定点医疗机构和定点零售药店的资格，经审查符合条件的，发给资格证书，并向社会公布，供参保人选择。

第三十三条由市社会保险管理局与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确双方的责任、权利和义务。

第三十四条定点医疗机构、定点零售药店必须严格遵守国家和省、市基本医疗保险各项规定，遵守定点合同，遵守职业道德规定和技术规范，根据参保人的病情需要提供相关的医疗服务，不得擅自增设收费项目和提高收费标准，不得分解和重复收费，保障参保人享受基本医疗服务。

定点医疗机构提供的超出收费标准的医疗费用，以及未经市卫生局、物价局、财政局审批及市社会保险管理局认可的新技术、新项目、新药品发生的医药费用，社会保险部门不予支付。

第三十五条医务人员必须严格按基本医疗保险范围提供基本医疗服务，遵守诊疗常规及各项医疗规章制度，合理诊疗、合理用药、优质服务。需给参保人进行特殊检查、特殊治疗或转诊转院时，必须严格按规定程序办理。需提供超出基本医疗保险范围的医疗服务和用药时，须向参保人说明并征得其收面同意。否则，由此发生的医疗费用社会保险部门和参保人不予支付。

第三十六条市卫生行政部门要积极会同有关部门对医疗机构业务收入实行总量控制、结构调整，逐步提高医疗服务的技术含量，降低药品收入的比重，合理控制医药费用水平，实行医药分开核算、分别管理。

第三十七条参保人患疾病时，凭"东莞市社会保险卡"及本人身份证在我市定点医疗机构就医，在定点零售药店购药。

第三十八条参保人发生的普通门诊医疗费用，按实际发生额由本人持"东莞市社会保险卡"与定点医、药机构结算。

在市内定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，按实际发生额记帐后，再由社会保险部门按定额方式与医疗机构定期结算。定额结算标准由市社会保险管理局会同有关部门核定。

经批准在市外医疗机构住院或特定门诊发生的基本医疗费用，先由参保人垫付，再由社会保险部门审核并按规定支付。

转院转诊发生的基本医疗费按照"逐级转诊、费用分担"的原则由社会保险部门与定点医疗机构进行结算。

因急诊、探亲、出差、外地定居及符合规定的市外转诊等发生的住院基本医疗费用，凭当地公立医院的诊断证明、收费收据、收费清单及有关诊疗资料到社会保险部门审核并按规定支付。

第六章监督管理

第三十九条社会保险部门有权核查用人单位的职工名册和工资发放表、财务会计帐目等有关资料，以及执行基本医疗保险有关政策规定的情况；有权审核定点医疗机构与参保人医疗费用有关的全部诊治资料及帐目清单；有权核查参保人基本医疗保险个人帐户有关情况。各有关单位和个人应当予以配合。

第四十条参保单位和参保人有权查询本单位及本人的参保情况，社会保险部门应提供查询方便。

第四十一条市社会保险管理局会同市卫生、医药、物价等部门对定点医疗机构、定点零售药店进行检查考评，并依据考评结果给予奖惩。对考评不合格或者严重违反有关规定的定点医疗机构、定点零售药店，可责令限期改正，或通报批评，情节严重的取消定点资格。

第四十二条定点医疗机构、定点零售药店的工作人员因违反基本医疗保险规定造成基本医疗保险基金不合理支付的，社会保险部门除扣回不合理支付的费用和取消有关医务人员的医疗保险处方权外，并视情节轻重，依法给予处罚。

第四十三条用人单位未按规定办理社会保险登记或不按规定缴纳基本医疗保险费的，按国家和省市有关规定处理。

未按规定参保及缴费的用人单位和个人，对其相应的医疗经济责任负责。

第四十四条参保人违反基本医疗保险有关规定获取基本医疗保险待遇的，社会保险部门除追回所涉及的数额外，并视情节轻重，暂停参保人享受基本医疗保险待遇3至6个月，直至按有关法律、法规处罚。

第四十五条社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由市社会保险管理局责令其改正，并对直接责任人、负责人分别追究行政责任；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：

（一）未按规定将医疗保险费转入社会统筹基金或个人帐户的；

（二）贪污、挪用基本医疗保险基金的；

（三）擅自减免或增加用人单位和参保人应当缴纳的基本医疗保险费的；

（四）擅自更改基本医疗保险待遇的；

（五）其他违反基本医疗保险规定的。

第四十六条任何单位和个人不得挪用基本医疗保险基金。违者除责令限期如数归还外，并视情节轻重，追究直接责任人和负责人的行政、经济和法律责任。

第四十七条市财政部门应加强对基本医疗保险基金的日常监督管理，市审计部门应定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

第七章附则

第四十八条本规定所称的基本医疗指符合国家和省市有关基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等各项规定的医疗服务，由此产生的医疗费用称基本医疗费用。

第四十九条由突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救及治疗的医疗费用，由政府综合协调解决。

第五十条离休人员、老红军不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用由原资金渠道解决。

二等乙级以上革命残废军人医疗待遇不变，其医疗费用由原资金渠道解决。

大中专院校学生的医疗费用由原资金渠道解决。

第五十一条参加综合基本医疗保险职工的具有本市户籍的子女（未满18周岁，未就业），均应参加住院基本医疗保险，由用人单位按子女人数，以本市上年度职工平均工资的2%缴纳基本医疗保险费，享受住院基本医疗保险待遇（按综合基本医疗保险标准执行）。

第五十二条参加综合基本医疗保险的参保人员，必须参加"住院补充医疗保险"，以补偿基本医疗保险最高支付限额以上的基本医疗费用。

第五十三条参加综合基本医疗保险的职工，须同时按我市现行规定参加社会生育保险和工伤保险，生育保险费和工伤保险费按财政部门有关规定列支。

第五十四条本规定所称的参保人不包括外籍员工和港、澳、台人员。

第五十五条市社会保险管理局根据本规定制定实施细则及相应的管理办法，报市人民政府批准后实施。

第五十六条本规定实施之日起，我市原社会医疗保险有关文件规定同时废止。

第五十七条本规定由市社会保险管理局负责解释。

第五十八条本规定从2000年1月1日起施行。

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